Questionnaire
Responsabilité Civile Professionnelle

Les champs de saisie marqués d'une sont obligatoires.

raison sociale

code NAF

nom

prénom

adresse

code postal

ville

téléphone

E-mail

chiffre d'affaire annuel

le pourcentage des travaux donnés en sous-traitance est inférieur à 30% ouinon

le souscripteur réalise t il des travaux d'impression pour le compte de tiers ouinon

le souscripteur réalise t il des sites internet pour le compte de tiers ouinon

Le risque proposé a-t-il été assuré au cours des 36 derniers mois oui non

Nom de la société d’assurance

Nombre de sinistres sur la période assurée

Adhérent Pixel-Assur oui non

Indiquez votre n° d’adhésion